[Firmenname] · [Straße Nr.] · [PLZ Ort]
| Gebäude | [Anschrift des Gebäudes] |
| Eigentümer | [Name des Eigentümers] |
| Auftrag | Angebot / Rechnung Nr. [Nummer] vom [TT.MM.JJJJ] |
| Arbeiten abgeschlossen am | [TT.MM.JJJJ] |
Unternehmererklärung nach § 96 GModG (früher GEG)
Wir haben an dem oben genannten bestehenden Gebäude die unten beschriebenen Arbeiten ausgeführt. Hiermit bestätigen wir, dass die von uns geänderten oder eingebauten Bau- oder Anlagenteile den Anforderungen der angekreuzten Vorschriften des Gebäudemodernisierungsgesetzes (GModG) entsprechen.
- Änderung von Außenbauteilen (§ 36), z. B. Dach, Fenster, Außenwand
- Dämmung der obersten Geschossdecke (§ 35 Abs. 1, auch i. V. m. Abs. 3)
- Einbau einer Zentralheizung (§§ 61 bis 63)
- Ausstattung einer Zentralheizung mit Regelungseinrichtungen (§§ 61 bis 63)
- Einbau von Umwälz- oder Zirkulationspumpen (§ 64)
- Einbau, Ersatz oder Dämmung von Wärmeverteilungs- und Warmwasserleitungen (§ 69) bzw. Kälteverteilungs- und Kaltwasserleitungen (§ 70)
- Einbau von Klima- oder raumlufttechnischen Anlagen (§§ 65 bis 68), ggf. mit Feuchteregelung (§ 66)
- Hydraulischer Abgleich und weitere Maßnahmen zur Heizungsoptimierung (§ 60c)
- Einbau von Systemen für die Gebäudeautomatisierung (§ 56)
Ausgeführte Arbeiten und betroffene Bauteile
[z. B. Austausch von 6 Fenstern im Erdgeschoss, Fabrikat und Typ, Uw-Wert laut Hersteller: 0,00 W/(m²K)]
[z. B. Einbau Luft-Wasser-Wärmepumpe, Fabrikat und Typ, mit hydraulischem Abgleich]
Zusätzliche Angaben nach § 96 Abs. 3 (nur wenn zutreffend)
Zentralheizung: Aufwandszahl Raumwärme [0,00], Aufwandszahl Warmwasser [0,00]
Klima-/RLT-Anlage: gewichteter Mittelwert der elektrischen Ventilatorleistung [0,00 W/(m³/h)], Wärmerückgewinnungsgrad [00 %]
Grundlage der Angaben: [anerkannte technische Regel / Herstellerangaben / Bekanntmachung nach § 38 Abs. 4]
Hinweis für den Eigentümer
Bitte bewahren Sie diese Erklärung mindestens zehn Jahre auf und legen Sie sie der zuständigen Behörde auf Verlangen vor (§ 96 Abs. 2 GModG).
Auftragnehmer: [Firmenname], [Name]